Анамнез: выясняют характер половой жизни, дату последнего полового контакта, время появления выделений из уретры и других симптомов.
Важно знать, принимал ли больной какие-нибудь медикаменты во время вероятной инкубации или после начала болезни. Одновременно собирают сведения о предполагаемом источнике заражения и других половых партнерах. Особо отмечают наличие в прошлом венерических заболеваний, в частности гонореи и других мочеполовых инфекций, полноценность последующего контроля и т. д.
В амбулаторной карте или истории болезни необходимо отразить переносимость лекарств, в первую очередь антибиотиков. Общеклиническое обследование проводится по обычным правилам и имеет целью определить общее состояние больного, наличие поражений внутренних органов и нервной системы, которые могут оказать влияние на диагностику и выбор метода терапии. Топическая диагностика начинается с осмот ра и пальпации полового члена. Обращают внимание на состояние крайней плоти, уздечки, наличие парауретральных ходов, аномалий развития уретры, воспалительных изменений в области ее наружного отверстия, кожи головки и крайней плоти. Пальпацией определяют наличие инфильтратов и узелковых уплотнений в уретре, в коже полового члена, состояние лимфатических сосудов полового члена и паховых лимфатических узлов. Учитывают количество, цвет, консистенцию отделяемого из уретры и берут материал для микроскопии, а при необходимости и для посева на гонококки. Учитывая частоту смешанных инфекций, следует одновременно делать анализы на трихомонады, хламидии и уреаплазмы. Осматривают область заднего прохода (гиперемия, гной и слизь в анальных складках).
После взятия мазков больной выпускает мочу в два стакана. Помутнение, гнойные нити и хлопья только в первом стакане, как правило, свидетельствуют об изолированном поражении переднего отдела уретры (передний уретрит). При тотальной пиурии (высокий лейкоцитоз в обоих стаканах) необходимо выяснить ее источник (предстательная железа, семенные пузырьки, воспаление верхних мочевых путей). Если моча мутная при скудных выделениях из уретры или при их отсутствии, это может быть связано, как и помутнение только второй порции мочи, с нарушениями солевого обмена. В последнем случае легкое подогревание мочи и добавление к ней разведенной хлористоводородной кислоты устраняют помутнение.
Чтобы быстро составить более точное представление о причине мутности мочи, рекомендуется схема Ульцмана: при постепенном подогревании моча в пробирке становится прозрачной, если помутнение вызвано кислыми мочекислыми солями (уратурия); помутнение делается более густым, если оно обусловлено углекислой известью (карбонатурия), фосфатами (фосфатурия) или гноем (пиурия). Помутнение остается без изменений даже после вливания в мочу уксусной кислоты, если имеются слизь (муцинурия), сперматозоиды (спермурия) или бактерии (бактериурия). Если от прибавления нескольких капель уксусной кислоты без подогревания пробирки помутнение исчезает с образованием газа, то имеется карбонатурия; просветление мочи без газообразования свидетельствует о фосфатурии. При пиурии просветления не происходит.
Свежевыпущенную первую порцию мочи необходимо отправить в лабораторию для анализа осадка на трихомонады и цитологического исследования. Микроскопия осадка выявит наличие микроорганизмов при бактериурии и кристаллы солей. Пальпация органов мошонки позволяет обнаружить инфильтраты, рубцы и спайки в результате имеющегося или перенесенного воспаления яичка и его придатка. Необходимо прощупать семенной канатик и установить, хорошо ли выявляются его отдельные составные части (семяв
ыносящий проток, сосуды, оболочки), нет ли в нем инфильтратов, скопления жидкости и т. д. Показано пальпаторное обследование (но не массаж для получения секрета!) куперовых желез (больной лежит на спине, ноги приведены к животу) и предстательной железы (лучше в коленно-локтевом положении). Этими мероприятиями ограничивается топическое обследование у больных свежими острыми и подострыми неосложненными уретритами.
При торпидных, затянувшихся и хронических уретритах необходимо установить состояние предстательной железы, семенных пузырьков и куперовых желез и взять для микроскопии их секрет, если нет противопоказаний в виде острых осложнений. Совершенно обязательно в таких случаях установить локализацию и характер патологических изменений в уретре с помощью уретроскопии, позволяющей наиболее точно и демонстративно определить вид и расположение поражения уретры и, следовательно, назначить рациональную терапию. При образовании узких рубцовых сужений в уретре (стриктуры), делающих уретроскопию невозможной, в настоящее время для топической диагностики не применяют эластичные головчатые и нитевидные бужи, а прибегают к восходящей или нисходящей уретрографии. Она не только четко выявляет патологические изменения в уретре, располагающиеся проксимальнее стриктуры, и потому недоступные для уретроскопии, но и дает возможность обнаружить каверны в предстательной железе при туберкулезе, дивертикулы, опухоли и т. д. В венерологической практике обычно используют "сухую" уретроскопию, "Сухая" уретроскопия доступна в амбулаторных условиях, достаточно проста и пригодна для осмотра переднего и заднего отделов уретры. Ощупывая уретру на тубусе уретр
оскопа, можно выявить ограниченные периуретральные инфильтрации и закрытый уретральный аденит (закупоренные железы Литтре). Эндоскопия позволяет легко распознать различные изменения эпителия (эрозии, грануляции, лейкоплакии и пр.), воспаление желез Литтре, уретральных фолликулов и лакун, мягкие, переходные и твердые инфильтраты в подслизистом слое, поражения семенного бугорка, опухоли и инородные тела уретры. Уретроскопия допустима лишь при отсутствии острого воспаления уретры и половых желез. Узкое наружное отверстие уретры или его рубцовое сужение служит показанием к меатотомии.
Без уретроскопии немыслимы квалифицированная диагностика и лечение уретритов, а также контроль за излеченностью. Она выявляет патологию уретры даже тогда, когда при двухстаканной пробе обе порции мочи чистые [Яхницкий Г. Г. и др., 1983], помогает диагностировать некоторые процессы с типичной эндоскопической картиной (уретриты вследствие опухоли или инородного тела), позволяет заподозрить туберкулуз уретры, сифилис, кандидоз, герпес и т. д. Врач, не владеющий уретроскопией и эндоуретральными вмешательствами, может оказаться беспомощным при диагностике и терапии больных с урогенитальной патологией.
